Zveřejněno: 13. 05. 2020
Základní škola a Mateřská škola Nový Jičín, Jubilejní 3,
příspěvková organizace
pracoviště Jubilejní 3
http://www.zsjubilejni.cz, tel.: 556 708 066, e-mail: skola@zsjubilejni.cz
Čestné prohlášení k rizikovosti v souvislosti s nemocí Covid-19
Jméno a příjmení žáka/dítěte: -----------------------------------------------------------------------------
Datum narození žáka/dítěte: --------------------------------- Třída: ----------------------------------
Já, zákonný zástupce žáka/dítěte (jméno, příjmení): --------------------------------------------------
Adresa: ---------------------------------------------------------------------------------------------
Aktuální telefon:
čestně prohlašuji že:
Výše uvedené dítě/žák nejeví známky onemocnění Covid-19 (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.) a není ve společné domácnosti s osobou, která je v povinné karanténě. (V případě pochybnosti se obraťte telefonicky na ošetřujícího lékaře dle jeho doporučení).
Prohlašuji, že jsem byl(a) seznámen(a) s vymezením osob s rizikovými faktory a s doporučením, abych zvážil(a) tyto rizikové faktory při rozhodování o účasti na vzdělávacích aktivitách:
1. Věk nad 65 let s přidruženými chronickými chorobami.
2. Chronické onemocnění plic (zahrnuje i středně závažné a závažné astma bronchiale) s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou.
3. Onemocnění srdce a/nebo velkých cév s dlouhodobou systémovou farmakologickou léčbou např. Hypertenze.
4. Porucha imunitního systému, např. a) při imunosupresivní léčbě (steroidy, HIV apod.), b) při protinádorové léčbě, c) po transplantaci solidních orgánů a/nebo kostní dřeně.
5. Těžká obezita (BMI nad 40). (Váha v kg/(výška v metrech na druhou)).
6. Farmakologicky léčený diabetes mellitus.
7. Chronické onemocnění ledvin vyžadující dočasnou nebo trvalou podporu/náhradu funkce ledvin (dialýza).
8. Onemocnění jater (primární nebo sekundární).
Do rizikové skupiny patří osoba, která naplňuje alespoň jeden bod uvedený výše nebo pokud některý z bodů naplňuje jakákoliv osoba, která s ní žije ve společné domácnosti.
(V případě pochybnosti se obraťte telefonicky na ošetřujícího lékaře a dle jeho doporučení).
Jsem si vědom(a), že v případě změny v tomto prohlášení nepošlu dítě/žáka do školy a neprodleně tuto skutečnost nahlásím vedení školy na telefon:
Pracoviště ZŠ Jubilejní 3 556 708 066, škola@zsjubilejni.cz
Pracoviště ZŠ Dlouhá 56 556 706 475, škola@dlouha56.cz
Pracoviště MŠ Dlouhá 56 553 038 084, kleinova@dlouha56.cz
Zpracovávání výše uvedených osobních údajů je prováděno na základě právní povinnosti. Ostatní informace, práva a povinnosti ke zpracování osobních údajů naleznete na webu školy www.zsjubilejni.cz
V: ---------------------------- dne: ------------------------------ ----------------------------------------- podpis zákonného zástupce
| Zveřejnil: | Blanka Palacká |
